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      我院心血管外科兩例腹主動脈疾病患者治療案例分享

      發(fā)布日期:2019-07-29 10:19:05


      近日,我院心血管外科收診兩例腹主動脈疾病患者,行手術治療,手術順利,分享如下:
       
      病 例 1

      男,62歲,以“腰部疼痛2天,加重1天”為主訴入院,既往“高血壓病”病史14年,最高血壓180mmhg,口服藥物控制,效果欠佳。急診入院CTA檢查,提示:巨大腹主動脈瘤,腹腔臟器血管受累嚴重,瘤頸短小、迂曲。行“腹主動脈瘤切除+人工血管置換+分支重建”手術。術后恢復順利。圖片資料如下:
       
      病 例 2

      男,60歲,以“上腹部疼痛6小時”為主訴急診入院,血壓 80/60mmhg,HR 103次/分。既往“高血壓病”病史10年,未口服藥物控制。急診入院CTA檢查,提示:1.腹主動脈瘤破裂并血腫形成;2.低血容量休克。急診行“腹主動脈瘤切除+人工血管置換+分支重建”手術。術后恢復順利。圖片資料如下:
       
      一點兒干貨
       
      腹主動脈瘤
       
      1.定義:

      腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA):是指腹主動脈管壁呈瘤樣擴張,直徑超過3cm或大于正常直徑的50%。男性、吸煙、高齡(年齡大于65歲)、高血壓、冠心病、外周動脈疾病及相關家族史均為AAA的危險因素。AAA的主要風險在于破裂,一旦破裂死亡率高達90%。故對AAA早期篩查和診斷、定期隨訪和及時治療就顯得十分重要。
       
      2.診斷:
       
      1.常規(guī)篩查:超聲是最常規(guī)的篩查方法。建議對有吸煙史的65歲以上人群,不論男女,每年均應進行一次超聲篩查(推薦等級為:1A級);
       
      2.明確檢查:CT血管造影(CTA),可以明確AAA的瘤頸大小、形態(tài)學、分支受累情況、解剖變異等。還可以進行三維重建,指導手術方案。臨床建議對近期發(fā)作性腹痛尤其是上腹部搏動性腫塊的人群,進行CTA掃描。
       
      3.風險評估:數據顯示,AAA的年平均破裂風險為2.2%。AAA直徑<40mm時年破裂風險基本為0;40~50mm時為1%左右;50~60mm時介于1%~11%;60~70mm時翻倍至10%~22%,而≥70mm時則增大至30%~33%?;诖?,國外指南建議,直徑30~39mm的AAA每3年復查一次,直徑40~49mm的AAA每年隨訪一次,直徑50~54mm的AAA每半年監(jiān)測一次瘤體直徑變化。而當AAA直徑>55mm或每年生長速度>10mm時,應考慮手術干預。結合國人主動脈管徑相對偏細的情況,建議AAA直徑>50mm,應行手術治療。
       
      3、治療
       
      1.藥物治療:對于暫不需要手術處理的AAA,除了定期隨訪外,應給予一定的保守治療。①戒煙:這是目前最為重要的防治舉措。研究證實,吸煙使AAA患病的風險成倍增加,且其作用呈劑量依賴性。數據還表明,吸煙會使AAA的生長速度每年額外增加0.35mm。②降脂藥、降壓藥、β-受體阻滯劑、降糖藥,均對限制動脈粥樣硬化進程有明顯療效,但對抑制AAA的生長甚至防止破裂,無明顯效果。
       
      2.手術治療:目前主張對于直徑>50mm或生長>10mm/年的AAA進行手術治療。方式主要有主動脈腔內修復術(endovascular aortic repair,EVAR)和開放手術兩種。
      主動脈腔內修復術(endovascular aortic repair,EVAR):目前已成為治療AAA的熱門選擇。與開放手術相比,EVAR在手術時間、手術創(chuàng)傷、操作簡便性(尤其是腎下型AAA)、術后恢復及并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢;
       
       
      開放手術:一般適用于腔內修復解剖受限的情況,例如:短瘤頸、瘤頸成角嚴重、瘤體血栓負荷過重、入路血管管徑過細或存在閉塞病變,以及合并多支重要臟器分支血管受累的情況。與慣常認識不同,有文獻顯示對于年齡>70歲的AAA患者,開放手術遠期效果更佳。
       
      3.破裂AAA的處理:AAA的破裂與Stanford A型夾層不同,因為腹主動脈位于后腹膜,突發(fā)性一定量失血后,后腹膜張力升高,可一定程度壓迫破口,減緩出血速率,爭取手術時間。Stanford A型夾層則會因為胸腔的負壓情況,導致幾分鐘內猝死發(fā)生。①維持血壓,積極補充容量;②急診開展手術治療。雖然數據顯示,開放手術效果略優(yōu)于EVAR。然而選擇EVAR or 開放手術,應依托就診單位情況,選擇擅長方式,挽救生命。(供稿人 / 心血管外科   劉雷  責編/陳建設  彭永強)

       
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