近日，我院心外科科室收診一例冠心病患者，行冠脈搭橋手術(shù)治療，手術(shù)順利，分享如下：
患者，男，69歲，以“間斷心前區(qū)不適10余年，加重15天”為主訴入院，既往“高血壓病”病史3年，最高血壓160mmhg,口服藥物控制，效果可。入院行冠脈造影檢查，示：
診斷“冠心病，三支病變”。停用拜阿司匹林+波立維，改為低分子肝素5000u ih qd，5天后，行冠脈搭橋手術(shù)，搭橋的路徑為(主動(dòng)脈至冠脈位置)：左乳內(nèi)動(dòng)脈——前降支；升主動(dòng)脈——后降支(右冠)；升主動(dòng)脈——第一鈍緣支(續(xù)貫)——第二鈍緣支；升主動(dòng)脈——對(duì)角支。術(shù)后恢復(fù)順利。
一 點(diǎn) 兒干 貨
伴隨著國(guó)家的進(jìn)步，人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率也是與日俱增。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)了診療水平的提高。材料科學(xué)的進(jìn)步、操作技術(shù)的提高、輔助器械的更新與完善，共同推動(dòng)冠心病的診療大步前進(jìn)。
一、PCI or CABG？
冠心病的診療，臨床中最常用的三種方式：藥物治療(基礎(chǔ)治療)、經(jīng)皮介入支架植入術(shù)(PCI)、冠脈動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)。今藥物治療，不做贅述。針對(duì)PCI和CABG的選擇，進(jìn)行討論分享(一家之言)，文末附2018年歐洲血運(yùn)重建指南。
PCI：進(jìn)入中國(guó)30余年來(lái)，伴隨著材料科學(xué)的進(jìn)步、操作技術(shù)的提高、輔助器械的更新與完善，PCI診療技術(shù)取得了巨大發(fā)展。使很多復(fù)雜冠脈病變的介入治療變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，指南推薦等級(jí)也是逐級(jí)提高，從Ⅲ類推薦到Ⅱb，再到Ⅱa。
CABG：1974年國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院完成第一例冠脈搭橋手術(shù)至今，搭橋技術(shù)由最初的單純體外循環(huán)下正中開胸手術(shù)，發(fā)展為不停跳搭橋、小切口搭橋、機(jī)器人搭橋等多種手術(shù)方式，橋血管的選擇也由單純的大隱靜脈，發(fā)展為乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、小隱靜脈等多種橋血管選擇，當(dāng)然，手術(shù)治療也得到了極大提高。
個(gè)人觀點(diǎn)：
1.對(duì)于存在1支或多支嚴(yán)重冠脈狹窄(直徑狹窄≥70%)的患者，藥物未能較好改善癥狀，PCI或CABG均可選擇；
2.既往接受過CABG的患者，再發(fā)單支橋血管或自身原位血管狹窄(直徑狹窄≥70%)的患者，建議選擇PCI治療；
3.復(fù)雜三支病變，選擇CABG優(yōu)于PCI；
4.左心功能差，EF<40%，建議優(yōu)選CABG；
5.嚴(yán)重鈣化左主干，和或左主干短(<8mm)，PCI風(fēng)險(xiǎn)增高，建議優(yōu)選CABG；
6.糖尿病患者接受CABG的遠(yuǎn)期預(yù)后明顯優(yōu)于PCI，建議復(fù)雜、彌漫冠脈病變的糖尿病患者，優(yōu)選CABG；
7.慢性腎臟疾病，合并腎功能不全的冠心病患者，CABG改善預(yù)后優(yōu)于PCI；
8.不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療者或依從性差者，PCI遠(yuǎn)期效果不佳，建議選擇CABG；
9.冠心病合并中重度COPD、既往腦卒中所遺留的運(yùn)動(dòng)障礙等，CABG風(fēng)險(xiǎn)大于PCI。
總而言之，對(duì)于復(fù)雜冠脈病變，臨床醫(yī)生除了關(guān)注冠脈造影結(jié)果，還需要綜合考慮患者的臨床情況、技術(shù)因素及現(xiàn)實(shí)條件，權(quán)衡各種治療的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比。如果不同方案在緩解癥狀方面的獲益相近，應(yīng)選擇其中一種改善遠(yuǎn)期生存更佳的手術(shù)策略，這是因?yàn)楦纳祁A(yù)后遠(yuǎn)比緩解癥狀重要。
二、搭橋術(shù)后橋血管造影的技巧：
相對(duì)于自身冠狀動(dòng)脈,橋血管開口位置變動(dòng)較大。進(jìn)行橋血管造影前必須詳細(xì)閱讀患者的手術(shù)記錄,明確其橋血管的支數(shù)和部位。必要時(shí)可行冠狀動(dòng)脈CTA了解橋血管開口及橋血管、冠狀動(dòng)脈基本情況。常規(guī)的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)術(shù)式,從主動(dòng)脈到右冠遠(yuǎn)段或后降支的靜脈橋血管多起自升主動(dòng)脈右前側(cè)壁,距離右冠竇上方大約2cm;從主動(dòng)脈到前降支或?qū)侵У撵o脈橋血管起自主動(dòng)脈左前側(cè)壁,距離左冠竇上方大約4cm;到鈍緣支的靜脈橋血管多起自主動(dòng)脈左前側(cè)壁,距離左冠竇上方大約5~6cm。另外,左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈起源于左鎖骨下動(dòng)脈,距離左鎖骨下動(dòng)脈開口約10cm處垂直向下發(fā)出,其遠(yuǎn)端與前降支中遠(yuǎn)段進(jìn)行吻合。
1.右冠狀動(dòng)脈橋血管造影多取左前斜位40°-50°,此時(shí)橋血管吻合口大致位于升主動(dòng)脈右側(cè)的切線位。導(dǎo)管自右冠狀竇輕輕上提,于竇上2cm處仔細(xì)尋找。尋找方法為按自下到上的順序依次緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn),可邊旋轉(zhuǎn)邊少量注射造影劑,導(dǎo)管進(jìn)入吻合口時(shí)常有輕微嵌頓感。
2.左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的靜脈橋造影一般取右前斜位30°,此時(shí)吻合口大致位于升主動(dòng)脈左側(cè)的切線位。完成右冠橋血管造影后多輕微上提并逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),便可進(jìn)入左冠橋血管吻合口。
3.對(duì)于動(dòng)脈橋血管造影,需選擇JR或內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管。完成靜脈橋血管造影后,將JR導(dǎo)管回撤置于主動(dòng)脈弓最高點(diǎn)處,尖端向下,在后前位邊回撤邊逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),導(dǎo)管應(yīng)可彈入左鎖骨下動(dòng)脈。進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈后,輕輕推送至LIMA開口遠(yuǎn)端,然后保持導(dǎo)管尖端向下的方向輕輕回撤邊退導(dǎo)管邊推造影劑,導(dǎo)管尖端?？蓮椚隠IMA開口,需全程觀察橋血管及吻合口情況。
4.另外可考慮經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑橋血管造影。常規(guī)完成靜脈橋血管造影后,后撤導(dǎo)管,在導(dǎo)管頭途經(jīng)左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈口部時(shí),可非常順利地進(jìn)行選擇性LMA橋血管造影,圖像清晰。
5.橋血管造影時(shí)不僅要觀察近端吻合口和體部,還要仔細(xì)觀察遠(yuǎn)端吻合口及其附近的自身血管,并且要變換多個(gè)角度觀察,以免漏掉吻合口部的偏心病變。橋血管造影需要技巧,也需要耐心。操作過程中需要在可疑部位精細(xì)操作方能找到最佳位置,導(dǎo)管轉(zhuǎn)動(dòng)速度過快或幅度過大均容易導(dǎo)致失敗。
附：2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC/EACTS)心肌血運(yùn)重建指南如下：
1.優(yōu)先考慮血運(yùn)重建：
2.PCI和CABG的選擇：
（供稿：心外科劉雷）
