端午節(jié)假期期間，我院心外科收治了兩例A型主動脈夾層，均采取了急診手術(shù)治療。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好?，F(xiàn)擇其經(jīng)典1例分享。
病例分享
患者 男，60歲，主訴“突發(fā)胸痛4小時”急診入院，4小時前，無明顯誘因突發(fā)胸痛，伴大汗，無頭暈、黑朦，無惡心、嘔吐，疼痛持續(xù)無緩解。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血壓180/90mmhg,心電圖示：
了解病史，患者既往有“高血壓病”病史，未規(guī)律服藥?？紤]1.急性冠脈綜合征？2.主動脈夾層？給予鎮(zhèn)痛、降壓治療后，行CTA檢查示：
明確診斷，主動脈夾層A型，根部嚴(yán)重累及，屬于A3C。急診入我院，積極備血，完善心臟彩超檢查，提示主動脈瓣少-中量反流，心包積液(4mm)少量。4小時后，行急診手術(shù)治療。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，夾層破口位于升主動脈，累及無冠竇及右冠竇，右冠脈開口夾層撕裂并向深處走行。遂縫閉右冠開口，取10mm大隱靜脈,搭橋于右冠脈中段(正常血管處)。手術(shù)名稱為：“主動脈根部成形+升主動脈、主動脈弓(人工血管)置換+(降主動脈)象鼻支架植入+冠脈搭橋手術(shù)”。
術(shù)者體會
急性胸痛發(fā)生時，除了考慮急性冠脈綜合征外，還要考慮主動脈夾層。因為累及冠脈的主動脈夾層，也會有急性心梗的臨床表現(xiàn)。曾有兩例經(jīng)驗教訓(xùn)，其一：急性胸痛就診，心電圖提示ACS，給予負荷量抗凝、抗血小板治療后急診介入冠脈造影，造影過程中發(fā)現(xiàn)升主動脈巨大內(nèi)膜破口，迅速轉(zhuǎn)診，途中夾層破裂(死亡)；其二：癥狀及臨床處理同上，“所幸”接診單位無介入手段，遂行CTA檢查，發(fā)現(xiàn)升主動脈夾層。入我院急診手術(shù)治療，術(shù)中出血、滲血量巨大，輸入大量血制品(血漿2000ml+血小板3個治療量)，止血操作6小時后下臺(術(shù)者心里苦啊)。
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一、什么是“主動脈夾層”？
“主動脈夾層”：是指各種原因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜撕裂，高速血流經(jīng)破口進入中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假腔分離狀態(tài)。是心血管疾病的急危重癥。
特點：發(fā)病急，進展快，死亡率高。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)病24小時內(nèi)的死亡率高達50%，以后每增加一小時，死亡率增加1%。
二、臨床表現(xiàn)與病因
臨床表現(xiàn)：突發(fā)的胸背部疼痛為典型表現(xiàn)，無緩解。夾層累及臟器血管，出現(xiàn)合并癥狀。累及冠脈，出現(xiàn)急性冠脈綜合征表現(xiàn)；累及弓部頭臂動脈，出現(xiàn)暈厥，雙上肢血壓不對稱等表現(xiàn)；累及脊髓動脈供血，出現(xiàn)截癱表現(xiàn)；累及腎動脈出現(xiàn)無尿表現(xiàn)；累及腸系膜上動脈，出現(xiàn)腹痛、腹脹表現(xiàn)；累及分支髂動脈，出現(xiàn)下肢波動減弱或消失，四肢血壓不對稱等表現(xiàn)。根據(jù)體征，也可評估夾層累及部位。
病因：常見病因為高血壓(占50%-80%)，結(jié)締組織病(馬凡綜合征等)，基礎(chǔ)瓣膜病(主動脈瓣二瓣化畸形、主動脈瓣狹窄等)，感染(梅毒性動脈炎、巨細胞動脈炎等)，外傷(胸部劇烈擠壓傷及撞擊傷)。
三、主動脈夾層的分型
常見分型方式有兩種：
1.Stanford分型，簡單來講，分為A、B兩型。A型為升主動脈及弓部受累的夾層；B型為單純降主動脈受累的夾層。
2.Debakey分型，簡單來講，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型。Ⅰ型為夾層累及全程主動脈；Ⅱ型為夾層僅累及主動脈及主動脈弓部；Ⅲ型為夾層僅累及降主動脈。
簡單理解為：A型=Ⅰ型+Ⅱ型；B型=Ⅲ型。隨著臨床治療總結(jié)，仍有進一步的細化分型，但此種分型方法經(jīng)典易記。
如圖：
四、主動脈夾層的治療方法
此處介紹的治療方法僅適合于簡單分類的方案治療，細化方案繁多，暫不贅述。
以Stanford為例，
1、A型主動脈夾層，排除禁忌癥的情況下，為挽救生命，多采取外科急診手術(shù)。手術(shù)方案如圖：
2、B型主動脈夾層，常見有兩種治療方案。胸腹主動脈人工血管置換術(shù)(開刀手術(shù))和主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)(介入治療)。
胸腹主動脈人工血管置換術(shù)(開刀手術(shù))，理論上講，此治療方案無禁忌癥，且效果最佳。缺點是，切口大，創(chuàng)傷大。手術(shù)如圖示：
主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)(介入治療)，經(jīng)股動脈入路，封堵主動脈夾層破口，使假腔內(nèi)血液機化形成血栓。優(yōu)點是，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)時間短。缺點是，對破口位置、夾層累及范圍有要求。且不能完全去除假腔，以后有再發(fā)動脈瘤的風(fēng)險，需定期復(fù)查，必要時再次行血管置換手術(shù)。手術(shù)如圖示：
五、主動脈夾層的禁忌癥
因主動脈夾層手術(shù)為挽救性手術(shù)，因此多為相對禁忌癥，常見如下：
1、出現(xiàn)腦部嚴(yán)重并發(fā)癥，例如腦卒中，深昏迷者；
2、合并明顯腹痛、腹脹者，CTA提示腸系膜上動脈閉塞；
3、凝血功能障礙；
4、惡性腫瘤終末期。
六、主動脈夾層治療的遠期效果
隨著診療技術(shù)的進步，主動脈夾層經(jīng)積極治療后，院內(nèi)死亡率和遠期生存率明顯提高。綜合結(jié)果分析顯示，院內(nèi)死亡率3%左右，5年生存率90.7%，10年生存率83%。
（供稿/劉雷 圖/周玉陽 責(zé)編/陳建設(shè) 彭永強）
