2018年11月6日，我院召開病歷質(zhì)量管理現(xiàn)場會。醫(yī)院領導班子全體成員以及醫(yī)政辦、護理部、質(zhì)控辦等相關(guān)職能部門負責人、臨床醫(yī)技科室主任、醫(yī)療管理聯(lián)絡員60余人參加會議。
 

會上，病案室主任劉正霞關(guān)于網(wǎng)格化查房問題病歷方面通過病歷實例進行了匯總點評，強調(diào)了問題嚴重性，并列舉正確的記錄案例進行對比，生動、具體、深刻。劉主任共整理歸納10大項問題，分別對病歷不按時提交歸檔或提交后再次修改；電子病歷簽名隨意問題；病歷記錄粘貼現(xiàn)象嚴重或模板病歷不審核修改，導致電子病歷臨床數(shù)據(jù)失去真實性、一致性、準確性；病案首頁、病程記錄簽字、術(shù)后首次病程等問題進行了詳細點評。會上再次強調(diào)運行病歷源頭管理，質(zhì)控監(jiān)管要前移，也道出了歸檔病得歷查漏補缺工作的責任和艱辛。

 

質(zhì)控辦主任李敏對網(wǎng)格化查房中質(zhì)控方面進行了總結(jié)。圍繞運行病歷中疑難病例討論主持人、記錄人未簽名，核心醫(yī)療制度自查內(nèi)容書寫不規(guī)范，科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)分析未及時完成等問題進行了詳細講解。同時，李主任指出要重視運行病歷的質(zhì)量監(jiān)控，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，從源頭上杜絕病歷質(zhì)量缺陷的發(fā)生。

 

會上臨床科室心血管內(nèi)科一病區(qū)主任湯建民對如何提高醫(yī)療質(zhì)量提出意見和建議，一是要提高意識覺悟，二是傳承，三是激勵措施；同時通過自查、科查、醫(yī)院組織病歷查詢方式提高病歷質(zhì)量。胸外科副主任蘇彥河提出要全科重視、加強監(jiān)管，通過定期業(yè)務學習、術(shù)前討論等方式以及獎懲制度等措施加強病歷質(zhì)量。

 

副院長劉劍波教授就病歷方面存在問題及整改措施做了重要講話。首先，劉院長強調(diào)必須杜絕病歷提交、解鎖，同一位醫(yī)師簽字出現(xiàn)不同字體等問題；其次，列舉病案首頁填寫存在的問題，如入院病情與病程記錄情況不一致，手術(shù)操作診斷名稱漏填等；再次，歸納總結(jié)病程記錄、記錄表存在的種種問題。最后，劉院長指出整個病歷中出現(xiàn)的問題，責任心問題占大部分，并針對不同問題提出了整改措施。劉院長的講話對醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作指明了方向，要求各科室更加規(guī)范、科學地開展病歷管理工作，促使病歷管理水平邁上新臺階。

 

最后，院長法憲恩做了總結(jié)發(fā)言，充分肯定了我院病歷質(zhì)量有所提高，但也指出依舊存在問題，各科室要提高認識，加大領導、職能部門、科主任、臨床醫(yī)師病歷重視力度。同時，法院長圍繞病歷管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院管理等方面提出意見和建議，指出病歷質(zhì)量管理與醫(yī)院發(fā)展不可分，強調(diào)病歷質(zhì)量管理措施要進一步跟進，努力提高醫(yī)療文書書寫，特別是年輕醫(yī)師要加強學習，病歷書寫要系統(tǒng)連貫，治療方案要與病歷記載相匹配，多措并舉，持續(xù)推進我院病歷質(zhì)量的管理水平，保障醫(yī)療安全。

 

本次會議以病歷質(zhì)量管理為主題，為醫(yī)務人員提供了一個相互學習的平臺，對醫(yī)院病歷質(zhì)量管理具有重要意義，同時也為提高我院病歷書寫質(zhì)量、保證醫(yī)療安全奠定了基礎，對下一步病歷管理工作提供了許多有益新思路，這將是我院病歷質(zhì)量管理的一次大改革?。ㄡt(yī)政辦）