隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的高速發(fā)展,交通運(yùn)輸?shù)娜找姘l(fā)達(dá),各種高能量損失越來(lái)越多,如創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的多發(fā)性骨折、粉碎性骨折、開放性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等,雖然治療技術(shù)在不斷進(jìn)步,但結(jié)果是臨床中經(jīng)常見到各種復(fù)雜的后遺癥,如骨折不愈合、骨缺損、骨外露、創(chuàng)傷性骨髓炎和骨壞死、骨折畸形愈合等,需要重視和治療。
骨折也能微創(chuàng)治療
骨折治療的原則主要是復(fù)位、固定和功能鍛煉。在條件允許的情況下,可以手法復(fù)位,其應(yīng)用最廣泛,也最安全。而石膏繃帶、小夾板、牽引等非手術(shù)方法的復(fù)位和固定,可以達(dá)到骨折的順利愈合。如果病情嚴(yán)重,則需要采取內(nèi)固定,如果能采取閉合復(fù)位、兼顧力學(xué)、生物學(xué)因素進(jìn)行內(nèi)固定,同時(shí)避免感染,則可以獲得良好的功能和外形。早期合理的骨折術(shù)后康復(fù)功能鍛煉也必不可少,可促進(jìn)患肢血液循環(huán),減少肌肉萎縮,防止關(guān)節(jié)僵硬,獲得好的肢體功能。
如果四肢骨折對(duì)位對(duì)線良好、涉及關(guān)節(jié)面的部分無(wú)明顯塌陷且穩(wěn)定,都可以通過(guò)外固定維持復(fù)位、休息制動(dòng)來(lái)治療。而對(duì)于具有手術(shù)指征的骨折,現(xiàn)代的治療理念要求以盡量小的手術(shù)創(chuàng)傷來(lái)恢復(fù)骨折局部自然愈合環(huán)境,即通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)來(lái)達(dá)到治療目的。
例如微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù),其設(shè)計(jì)理念是最大程度地保護(hù)骨斷端及其周圍的血供,為此,在遠(yuǎn)離骨折部位小切口肌肉下插入接骨板,接骨板橫跨骨折端,螺釘固定骨折兩側(cè)以獲得有效固定,這樣做不直接暴露骨折端,為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境;同時(shí)由于螺釘頭與接骨板鎖定,接骨板不必直接壓迫在骨膜表面,能更好地保護(hù)骨膜,促進(jìn)骨折愈合。另外,皮膚傷口可以更小,減少了皮膚疤痕,有利于美觀。運(yùn)用這一技術(shù),可大大地減少骨不連的發(fā)生。
而帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)是在長(zhǎng)骨干的髓腔內(nèi)插入一枚較長(zhǎng)的釘子,其兩端再用一兩枚小的鎖釘把長(zhǎng)釘與骨鎖定,適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、固定可靠、利于愈合、功能恢復(fù)快,在四肢長(zhǎng)骨干骨折如股骨干骨折和脛腓骨骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用,在肱骨干、股骨轉(zhuǎn)子間和股骨髁間骨折的應(yīng)用也越來(lái)越多。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定為中央型內(nèi)夾板式固定,為應(yīng)力分享式固定,而非應(yīng)力遮擋式固定,有利于骨痂的塑形,可減小力臂,降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。目前多采用閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位后擴(kuò)髓再插入髓內(nèi)釘并鎖定,對(duì)骨折塊骨膜和骨折端軟組織血運(yùn)干擾小,避免了不必要的植骨,手術(shù)時(shí)間短,出血少,感染率低,對(duì)患者全身影響小,經(jīng)常作為治療長(zhǎng)骨干骨折的首選。
外固定支架技術(shù)是在骨折兩端垂直骨干置入兩組釘子,并用連桿在體外連接,成為一種立體的架子。這種架子可廣泛應(yīng)用于各種骨折、骨折后遺癥、肢體矯形與延長(zhǎng)、腫瘤切除后的肢體重建等,例如用外固定架固定治療骨折較少破壞解剖結(jié)構(gòu),因?yàn)橥夤潭芄潭x開骨折處一定距離穿釘固定,不損傷骨折處軟組織,不剝離骨膜,充分保留骨折斷端血供;同時(shí)外固定架固定為牢穩(wěn)固定與彈性固定相結(jié)合,可早期進(jìn)行功能鍛煉。外固定早期采用堅(jiān)強(qiáng)固定,各螺母旋緊后牢固穩(wěn)定,并對(duì)骨折端加壓,有利于骨折處纖維骨痂的形成及軟組織的修復(fù)和血運(yùn)重建,而中后期X線片顯示有少量骨痂時(shí),改成彈性固定,即螺母松開個(gè)螺紋,使骨折處獲得來(lái)自肌肉及負(fù)重的間斷應(yīng)力刺激,加速骨折愈合,提高愈合質(zhì)量。
總之,綜合應(yīng)用各種微創(chuàng)技術(shù)治療骨折,是技術(shù)更是理念,目的是以最小的創(chuàng)傷,達(dá)到骨折的順利愈合,并減少并發(fā)癥的發(fā)生。
顯微結(jié)合Ilizarov技術(shù),完美治療骨折后遺癥
顯微外科技術(shù)是運(yùn)用顯微鏡和顯微外科器械,在手術(shù)視野被放大的情況下進(jìn)行的精細(xì)操作,如斷指再植、手指再造、皮瓣轉(zhuǎn)移、骨瓣移植等。我國(guó)顯微外科技術(shù)始終處于世界領(lǐng)先水平,以前運(yùn)用顯微外科技術(shù)對(duì)這類骨折后遺癥取得了比較好的治療效果。例如運(yùn)用骨瓣轉(zhuǎn)移或移植,治療骨折不愈合和骨缺損,運(yùn)用皮瓣移植治療骨外露等。然而對(duì)于大段骨缺損和創(chuàng)傷性骨髓炎等仍有不少困難。
Ilizarov技術(shù)就是牽張組織再生的技術(shù)。人體的各種組織特別是骨組織在牽張引力作用下可以再生新的組織。在外固定支架的輔助下,緩慢牽拉骨組織,可以達(dá)到治愈骨不連、骨缺損;如果切除骨髓炎病灶,進(jìn)行緩慢牽拉骨組織,可以治愈骨髓炎;對(duì)畸形的肢體進(jìn)行截骨,再運(yùn)用支架緩慢牽引,可以達(dá)到完美的矯形,甚至可以一期治愈骨骼和皮膚同時(shí)缺損,但是對(duì)于大面積的特殊缺損,Ilizarov技術(shù)就無(wú)能為力了。
將二者有機(jī)結(jié)合,靈活運(yùn)用,取長(zhǎng)補(bǔ)短,則可以使手術(shù)效果更好、療程更短、花費(fèi)更少。顯微結(jié)合Ilizarov技術(shù)的合理運(yùn)用,可以使以往倍感棘手的骨折后遺癥及四肢畸形得到良好的治療。(蔡喜雨)