姓名

性別

年齡

教育程度

職業(yè)

本次就醫(yī)科別

聯(lián)系方式(手機(jī))

患者就醫(yī)調(diào)查（可多選）

您對我院整體就醫(yī)環(huán)境

您對醫(yī)院指示標(biāo)識(shí)清晰醒目

您對醫(yī)院藥品價(jià)格、醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)公開和查詢公示情況

您能否及時(shí)收到醫(yī)院為您提供規(guī)范的門診、住院收費(fèi)清單

您對我院就醫(yī)流程

您在我院就醫(yī)等待時(shí)間

醫(yī)務(wù)人員能否及時(shí)告訴您的病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等情況

您對醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)承諾、便民措施的落實(shí)情況

您對我院的衛(wèi)生狀況

您對餐飲服務(wù)滿意程度

您對保安的服務(wù)態(tài)度

您對電梯工作人員的服務(wù)態(tài)度

您對醫(yī)療服務(wù)的總體滿意程度

您所接觸的醫(yī)護(hù)人員是否有收受紅包行為

您對門診導(dǎo)診人員的服務(wù)是否滿意

您對門診掛號(hào)室的服務(wù)效率和服務(wù)態(tài)度是否滿意

您對接診醫(yī)生的服務(wù)是否滿意

您對門診收費(fèi)處的服務(wù)效率和服務(wù)態(tài)度是否滿意

您對診斷相關(guān)科室的服務(wù)效率和服務(wù)態(tài)度是否滿意

您對藥房的服務(wù)效率和服務(wù)態(tài)度是否滿意

主管醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度

醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)

您遇到問題時(shí)醫(yī)生能否及時(shí)耐心幫您解決

管床醫(yī)生每天能否到您床邊認(rèn)真查房

科主任或上級醫(yī)生是否能做到每周一次查房

夜間值班醫(yī)生是否查房

進(jìn)行特殊檢查、治療前，醫(yī)生是否詳細(xì)告知

本次住院的治療效果

護(hù)士的服務(wù)態(tài)度

護(hù)士的治療及護(hù)理技術(shù)

您遇到問題時(shí)護(hù)士是否能耐心的幫您解決

診斷類科室相關(guān)的服務(wù)

住院收費(fèi)工作人員的服務(wù)

病區(qū)衛(wèi)生狀況

餐飲服務(wù)

其他意見和建議