2021年，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》中明確指出：“病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。各統(tǒng)籌地區(qū)可以支持和配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開發(fā)病案智能校驗(yàn)工具，開展病案質(zhì)量專項(xiàng)督查，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報(bào)送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。”
病案首頁信息填寫的準(zhǔn)確性，關(guān)系到醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，也關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的差異性。因此，病案首頁為何如此重要？接下來，讓我們一起來看看吧。
病案首頁介紹
住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精練匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要，位于一冊病案之首，以確認(rèn)本冊記錄的歸屬，可以說病案首頁是整冊病案信息的綜合反映，濃縮了整個(gè)病案中最重要的內(nèi)容，是醫(yī)院進(jìn)行住院病案登記、疾病分類、審查等的主要依據(jù)，是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究最基礎(chǔ)、最核心的數(shù)據(jù)來源。
病案首頁是各國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)化的基礎(chǔ)性制度安排，起源于美國的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）工具。隨著三級公立醫(yī)院績效考核工作的強(qiáng)力推進(jìn)，病案首頁質(zhì)量成為四大支撐體系之一，可以說，病案首頁工作進(jìn)入黃金發(fā)展期。
病案首頁內(nèi)容
病案首頁內(nèi)容包括了患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。它是醫(yī)保經(jīng)辦工作辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的重要依據(jù)。一般在患者出院后，由主管醫(yī)生根據(jù)其住院期間診治情況，填寫門急診診斷、出院診斷、手術(shù)情況、病理診斷等資料。同時(shí)，按照主要診斷選擇原則將主要診斷填寫在出院診斷欄里。再由病案編碼員編碼，形成標(biāo)化的病案首頁數(shù)據(jù)及疾病與手術(shù)編碼信息。
病案首頁產(chǎn)生的過程
1.數(shù)據(jù)錄入和采集。病案首頁的信息可從醫(yī)院入院處、門診部、住院部等部門采集收集，也有大量信息需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況進(jìn)行填寫。
2.科室質(zhì)控。病案首頁信息采集填寫完畢后，科室病案首頁質(zhì)控員或者是相關(guān)人員進(jìn)行一級質(zhì)控。
3.院級質(zhì)控。病案管理人員、編碼人員編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼，并根據(jù)病案內(nèi)容，對首頁信息進(jìn)行院級質(zhì)控。
4.數(shù)據(jù)上傳。病案首頁完成后，信息管理人員按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。
病案首頁的重要性
隨著現(xiàn)代化信息技術(shù)的不斷發(fā)展和基于醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)的DRGs診斷相關(guān)分組不斷進(jìn)步，以病案首頁信息為核心的病案信息已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)院精細(xì)管理的重要起點(diǎn)。
1.重要的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息來源
病案首頁是患者出院后診斷與治療的總結(jié)，也是疾病分類和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料，這是病案首頁最開始存在的原因。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，通過對病案首頁的統(tǒng)計(jì)，我們還可以了解該醫(yī)院對于某種疾病治療的時(shí)間、方法、費(fèi)用，并且可以了解該地區(qū)某種疾病的發(fā)病率、治愈率和有效治療方法。更加深入的統(tǒng)計(jì)，能夠深入探究醫(yī)院的整體情況，也可了解不同科室的數(shù)據(jù)和信息，對科室不同團(tuán)隊(duì)的耗材使用量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等進(jìn)行比對分析，它越來越成為了現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個(gè)重要的工具。
2.醫(yī)療費(fèi)用支付提供診療依據(jù)
病案首頁是DRGs或DIP復(fù)合醫(yī)保付費(fèi)的唯一信息來源，如果首頁內(nèi)容填錯特別是填錯了主要診斷，會導(dǎo)致該例病案不能入組，或者入組錯誤，影響醫(yī)保付費(fèi)。
3.三級公立醫(yī)院績效考核重要數(shù)據(jù)來源
三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系中，56個(gè)指標(biāo)中有24個(gè)是關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量，其中7個(gè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)直接來源于病案首頁，占所有指標(biāo)的12.5%，占醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的29.2%，病案首頁重要性不言而喻。
數(shù)據(jù)的有效記錄、檢索、再利用非常重要，作為住院患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的重要載體，病案首頁記錄的準(zhǔn)確性及完整性，關(guān)系到醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，也關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的結(jié)果。病案首頁質(zhì)量的提升是一個(gè)動態(tài)的、持續(xù)的過程，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
（供稿/譚琳琳）
