前不久有個(gè)朋友來(lái)電話，他父親體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈重度狹窄，有高血壓病史，但沒(méi)有腦缺血癥狀，問(wèn)我是否需要放支架。很多朋友和患者都問(wèn)過(guò)這個(gè)問(wèn)題，所以現(xiàn)在為大家?guī)?lái)更全面的解釋，希望能幫到您。
什么是頸動(dòng)脈狹窄
頸動(dòng)脈狹窄是各種原因?qū)е碌念i動(dòng)脈管腔變窄，主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，約占90%以上。其他原因包括慢性動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良、頸動(dòng)脈夾層、放射性頸動(dòng)脈狹窄等。
頸動(dòng)狹脈窄的危害
頸動(dòng)脈狹窄如果程度輕，斑塊穩(wěn)定可能無(wú)癥狀；如果狹窄較重，或者斑塊不穩(wěn)定，可能引起急性腦梗死，具體來(lái)說(shuō)可能導(dǎo)致肢體癱瘓、不能言語(yǔ)、嘴歪眼斜、吞咽困難甚至昏迷，有較高的致死致殘率。
常用檢測(cè)方法
頸動(dòng)脈狹窄可以通過(guò)頸動(dòng)脈超聲、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)、經(jīng)顱多普勒超聲、腦血管造影 (DSA) 等檢查評(píng)估，腦血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)操作。
頸動(dòng)脈狹窄測(cè)量
有多種測(cè)量方法，目前臨床應(yīng)用較多的是基于腦血管造影檢查，采用NASCET（北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)）法：狹窄度=(1－B/A)×100%。
癥狀性頸動(dòng)脈狹窄
既往6個(gè)月內(nèi)有同側(cè)非致殘性卒中或一過(guò)性腦缺血（肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙、嘴歪眼斜等）或眼缺血（黑朦）癥狀。
頸動(dòng)脈狹窄的治療
目前治療頸動(dòng)脈狹窄的方法有①血管內(nèi)介入治療，即頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）②外科治療，即頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）③藥物治療。具體方法如下：
血管內(nèi)介入治療
（1）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%～99%的患者，可考慮行CEA或CAS治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。
（2）對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%～69%的患者，同樣可考慮行CEA或CAS治療(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。
（3）對(duì)于大范圍腦梗死患者實(shí)施血管內(nèi)干預(yù)時(shí)，可在2周后實(shí)行CEA或CAS治療。對(duì)于TIA、小卒中、非致殘性卒中，2周內(nèi)行手術(shù)或血管內(nèi)處理對(duì)預(yù)防卒中再發(fā)更有利(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。
（4）對(duì)非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%的患者，在充分評(píng)估患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比的情況下，且在圍手術(shù)期致殘或致死率能夠控制在3%以下時(shí)，可以考慮行CAS或CEA治療(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。
（5）行CAS治療的患者，術(shù)前應(yīng)給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，術(shù)后兩者聯(lián)用至少3個(gè)月(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。
（6）其他二級(jí)預(yù)防方法參見(jiàn)《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》。
（7）CAS應(yīng)由能將圍手術(shù)期致殘或致死率控制在6%以下的手術(shù)者或機(jī)構(gòu)實(shí)施(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。
（以上推薦I級(jí)推薦為最高推薦，A級(jí)證據(jù)為最有力證據(jù)。）
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是：（1）癥狀性狹窄≥50％（2）非癥狀性狹窄≥70％（基于無(wú)創(chuàng)檢查70%，基于DSA 60％），可以考慮放支架。當(dāng)然對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈重度狹窄的患者是否一定要放支架，也存在爭(zhēng)議，上述表1中第（4）條推薦等級(jí)不算高，也有人認(rèn)為可以藥物保守治療，定期復(fù)查。
注意：
需要強(qiáng)調(diào)的是放完支架并非治療結(jié)束了，只是下一階段治療的開(kāi)始，支架后仍需堅(jiān)持藥物治療（參見(jiàn)下文），否則可能發(fā)生再狹窄。
57歲男性患者，1月前發(fā)生腦梗死，頸動(dòng)脈重度狹窄（＞70%），兩者存在因果關(guān)系，我們給他做了頸動(dòng)脈支架，術(shù)后狀態(tài)佳。
頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA
CEA適應(yīng)癥與頸動(dòng)脈支架基本一致，如果需要手術(shù)，對(duì)于大多數(shù)患者，兩種方法都可以選擇；少數(shù)特殊情況CEA優(yōu)于CAS，另一些少數(shù)情況CAS優(yōu)于CEA。
藥物治療
包括抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷等藥物）、控制血脂（他汀類(lèi)等藥物）、控制血壓、血糖、同型半胱氨酸等，以及戒煙戒酒、控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等。
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（供稿/楚廣磊）
