近日，我院心血管外科收診兩例腹主動(dòng)脈疾病患者，行手術(shù)治療，手術(shù)順利，分享如下：
病 例 1
男，62歲，以“腰部疼痛2天，加重1天”為主訴入院，既往“高血壓病”病史14年，最高血壓180mmhg,口服藥物控制，效果欠佳。急診入院CTA檢查，提示：巨大腹主動(dòng)脈瘤，腹腔臟器血管受累嚴(yán)重，瘤頸短小、迂曲。行“腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換+分支重建”手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利。圖片資料如下：
病 例 2
男，60歲，以“上腹部疼痛6小時(shí)”為主訴急診入院，血壓 80/60mmhg,HR 103次/分。既往“高血壓病”病史10年，未口服藥物控制。急診入院CTA檢查，提示：1.腹主動(dòng)脈瘤破裂并血腫形成；2.低血容量休克。急診行“腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換+分支重建”手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利。圖片資料如下：
一點(diǎn)兒干貨
腹主動(dòng)脈瘤
1.定義：
腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA):是指腹主動(dòng)脈管壁呈瘤樣擴(kuò)張，直徑超過(guò)3cm或大于正常直徑的50%。男性、吸煙、高齡(年齡大于65歲)、高血壓、冠心病、外周動(dòng)脈疾病及相關(guān)家族史均為AAA的危險(xiǎn)因素。AAA的主要風(fēng)險(xiǎn)在于破裂，一旦破裂死亡率高達(dá)90%。故對(duì)AAA早期篩查和診斷、定期隨訪和及時(shí)治療就顯得十分重要。
2.診斷：
1.常規(guī)篩查：超聲是最常規(guī)的篩查方法。建議對(duì)有吸煙史的65歲以上人群，不論男女，每年均應(yīng)進(jìn)行一次超聲篩查(推薦等級(jí)為：1A級(jí))；
2.明確檢查：CT血管造影(CTA),可以明確AAA的瘤頸大小、形態(tài)學(xué)、分支受累情況、解剖變異等。還可以進(jìn)行三維重建，指導(dǎo)手術(shù)方案。臨床建議對(duì)近期發(fā)作性腹痛尤其是上腹部搏動(dòng)性腫塊的人群，進(jìn)行CTA掃描。
3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：數(shù)據(jù)顯示，AAA的年平均破裂風(fēng)險(xiǎn)為2.2%。AAA直徑＜40mm時(shí)年破裂風(fēng)險(xiǎn)基本為0；40~50mm時(shí)為1%左右；50~60mm時(shí)介于1%~11%;60~70mm時(shí)翻倍至10%~22%，而≥70mm時(shí)則增大至30%~33%?；诖?，國(guó)外指南建議，直徑30~39mm的AAA每3年復(fù)查一次，直徑40~49mm的AAA每年隨訪一次，直徑50~54mm的AAA每半年監(jiān)測(cè)一次瘤體直徑變化。而當(dāng)AAA直徑＞55mm或每年生長(zhǎng)速度＞10mm時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。結(jié)合國(guó)人主動(dòng)脈管徑相對(duì)偏細(xì)的情況，建議AAA直徑＞50mm，應(yīng)行手術(shù)治療。
3、治療
1.藥物治療：對(duì)于暫不需要手術(shù)處理的AAA，除了定期隨訪外，應(yīng)給予一定的保守治療。①戒煙：這是目前最為重要的防治舉措。研究證實(shí)，吸煙使AAA患病的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，且其作用呈劑量依賴(lài)性。數(shù)據(jù)還表明，吸煙會(huì)使AAA的生長(zhǎng)速度每年額外增加0.35mm。②降脂藥、降壓藥、β-受體阻滯劑、降糖藥，均對(duì)限制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程有明顯療效，但對(duì)抑制AAA的生長(zhǎng)甚至防止破裂，無(wú)明顯效果。
2.手術(shù)治療：目前主張對(duì)于直徑＞50mm或生長(zhǎng)＞10mm/年的AAA進(jìn)行手術(shù)治療。方式主要有主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair,EVAR)和開(kāi)放手術(shù)兩種。
主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair,EVAR)：目前已成為治療AAA的熱門(mén)選擇。與開(kāi)放手術(shù)相比，EVAR在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)便性(尤其是腎下型AAA)、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢(shì)；
開(kāi)放手術(shù)：一般適用于腔內(nèi)修復(fù)解剖受限的情況，例如：短瘤頸、瘤頸成角嚴(yán)重、瘤體血栓負(fù)荷過(guò)重、入路血管管徑過(guò)細(xì)或存在閉塞病變，以及合并多支重要臟器分支血管受累的情況。與慣常認(rèn)識(shí)不同，有文獻(xiàn)顯示對(duì)于年齡＞70歲的AAA患者，開(kāi)放手術(shù)遠(yuǎn)期效果更佳。
3.破裂AAA的處理：AAA的破裂與Stanford A型夾層不同，因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈位于后腹膜，突發(fā)性一定量失血后，后腹膜張力升高，可一定程度壓迫破口，減緩出血速率，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間。Stanford A型夾層則會(huì)因?yàn)樾厍坏呢?fù)壓情況，導(dǎo)致幾分鐘內(nèi)猝死發(fā)生。①維持血壓，積極補(bǔ)充容量；②急診開(kāi)展手術(shù)治療。雖然數(shù)據(jù)顯示，開(kāi)放手術(shù)效果略?xún)?yōu)于EVAR。然而選擇EVAR or 開(kāi)放手術(shù)，應(yīng)依托就診單位情況，選擇擅長(zhǎng)方式，挽救生命。（供稿人 / 心血管外科 劉雷 責(zé)編/陳建設(shè) 彭永強(qiáng)）
