2018年11月6日，我院召開(kāi)病歷質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)會(huì)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子全體成員以及醫(yī)政辦、護(hù)理部、質(zhì)控辦等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)技科室主任、醫(yī)療管理聯(lián)絡(luò)員60余人參加會(huì)議。
 

會(huì)上，病案室主任劉正霞關(guān)于網(wǎng)格化查房問(wèn)題病歷方面通過(guò)病歷實(shí)例進(jìn)行了匯總點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)調(diào)了問(wèn)題嚴(yán)重性，并列舉正確的記錄案例進(jìn)行對(duì)比，生動(dòng)、具體、深刻。劉主任共整理歸納10大項(xiàng)問(wèn)題，分別對(duì)病歷不按時(shí)提交歸檔或提交后再次修改；電子病歷簽名隨意問(wèn)題；病歷記錄粘貼現(xiàn)象嚴(yán)重或模板病歷不審核修改，導(dǎo)致電子病歷臨床數(shù)據(jù)失去真實(shí)性、一致性、準(zhǔn)確性；病案首頁(yè)、病程記錄簽字、術(shù)后首次病程等問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)點(diǎn)評(píng)。會(huì)上再次強(qiáng)調(diào)運(yùn)行病歷源頭管理，質(zhì)控監(jiān)管要前移，也道出了歸檔病得歷查漏補(bǔ)缺工作的責(zé)任和艱辛。

 

質(zhì)控辦主任李敏對(duì)網(wǎng)格化查房中質(zhì)控方面進(jìn)行了總結(jié)。圍繞運(yùn)行病歷中疑難病例討論主持人、記錄人未簽名，核心醫(yī)療制度自查內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)分析未及時(shí)完成等問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)講解。同時(shí)，李主任指出要重視運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，從源頭上杜絕病歷質(zhì)量缺陷的發(fā)生。

 

會(huì)上臨床科室心血管內(nèi)科一病區(qū)主任湯建民對(duì)如何提高醫(yī)療質(zhì)量提出意見(jiàn)和建議，一是要提高意識(shí)覺(jué)悟，二是傳承，三是激勵(lì)措施；同時(shí)通過(guò)自查、科查、醫(yī)院組織病歷查詢方式提高病歷質(zhì)量。胸外科副主任蘇彥河提出要全科重視、加強(qiáng)監(jiān)管，通過(guò)定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、術(shù)前討論等方式以及獎(jiǎng)懲制度等措施加強(qiáng)病歷質(zhì)量。

 

副院長(zhǎng)劉劍波教授就病歷方面存在問(wèn)題及整改措施做了重要講話。首先，劉院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)必須杜絕病歷提交、解鎖，同一位醫(yī)師簽字出現(xiàn)不同字體等問(wèn)題；其次，列舉病案首頁(yè)填寫(xiě)存在的問(wèn)題，如入院病情與病程記錄情況不一致，手術(shù)操作診斷名稱漏填等；再次，歸納總結(jié)病程記錄、記錄表存在的種種問(wèn)題。最后，劉院長(zhǎng)指出整個(gè)病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題，責(zé)任心問(wèn)題占大部分，并針對(duì)不同問(wèn)題提出了整改措施。劉院長(zhǎng)的講話對(duì)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作指明了方向，要求各科室更加規(guī)范、科學(xué)地開(kāi)展病歷管理工作，促使病歷管理水平邁上新臺(tái)階。

 

最后，院長(zhǎng)法憲恩做了總結(jié)發(fā)言，充分肯定了我院病歷質(zhì)量有所提高，但也指出依舊存在問(wèn)題，各科室要提高認(rèn)識(shí)，加大領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)、科主任、臨床醫(yī)師病歷重視力度。同時(shí)，法院長(zhǎng)圍繞病歷管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院管理等方面提出意見(jiàn)和建議，指出病歷質(zhì)量管理與醫(yī)院發(fā)展不可分，強(qiáng)調(diào)病歷質(zhì)量管理措施要進(jìn)一步跟進(jìn)，努力提高醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，特別是年輕醫(yī)師要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，病歷書(shū)寫(xiě)要系統(tǒng)連貫，治療方案要與病歷記載相匹配，多措并舉，持續(xù)推進(jìn)我院病歷質(zhì)量的管理水平，保障醫(yī)療安全。

 

本次會(huì)議以病歷質(zhì)量管理為主題，為醫(yī)務(wù)人員提供了一個(gè)相互學(xué)習(xí)的平臺(tái)，對(duì)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理具有重要意義，同時(shí)也為提高我院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全奠定了基礎(chǔ)，對(duì)下一步病歷管理工作提供了許多有益新思路，這將是我院病歷質(zhì)量管理的一次大改革！（醫(yī)政辦）